Ultrassonografia: mais mal do que bem?

*por Marsden Wagner (MD, MSPH) *

Marsden iniciou sua carreira na saúde pública como neonatologista e
epidemiologista, primeiro na Califórnia e depois na Dinamarca. Aposentou-se
de uma distinta carreira como chefe de Saúde Materno-Infantil para o
Instituto Europeu da Organização Mundial da Saúde (OMS), que agora atua como
um consultor para a OMS nos países emergentes da Europa Central e Oriental.
Presidiu as três conferências realizadas pela OMS sobre a tecnologia
adequada em torno do momento do nascimento e da procura como um palestrante
internacional para seu franco apoio à obstetrícia e às parteiras.

A história do ultra-som começa em julho de 1955 quando um obstetra na
Escócia, Ian Donald, emprestado uma máquina industrial de ultrassom
utilizado para detectar falhas no metal e testou em alguns tumores, que
tinham sido removidos previamente e usando um pedaço de carne como o
controle. Ele descobriu que os tumores de diferentes produziram ecos
diferentes. Logo Donald estava usando o ultra-som não somente para tumores
abdominais nas mulheres mas também em mulheres grávidas. Artigos pipocaram
nos jornais médicos, e seu uso se espalhou rapidamente por todo o mundo.

A difusão do ultra-som em obstetrícia clínica é refletida nas afirmações
inapropriadas feitas na literatura médica a respeito do seu uso adequado:
"Uma das lições da história, é claro, que se repete. O desenvolvimento do
ultra-som obstétrico espelha assim a aplicação aos humanos gravidez de
raios-X de diagnóstico.

Ambos, dentro de alguns anos de descoberta, eram usados para diagnosticar a
gravidez e para medir o crescimento e normalidade do feto. Em 1935, foi dito
que "o trabalho de pré-natal, sem o uso rotineiro de raios-X não é mais
justificável do que seria o tratamento de fraturas "(Reece, 1935). em 1978:"
Pode-se afirmar sem ressalvas que a obstetrícia e a ginecologia modernas não
podem ser praticadas sem o uso do ultrassom diagnóstico "(Hassani 1978).
Dois anos depois , dizia-se que o ultra-som "já não é um teste de
diagnóstico aplicado a algumas gravidezes consideradas em termos clínicos,
como estando em risco. Ele agora pode ser usado para analisar todas as
gravidezes e deve ser considerada como parte integrante da assistência
pré-natal "(Campbell & Little, 1980). Em nenhuma destas datas as evidências
habilitavam os alto-falantes para fazer estas afirmações.

Não sao só os médicos que tentaram promover o ultrassom com afirmações que
vão além dos dados científicos. Os interesses comerciais também têm
promovido ativamente o ultrassom, e não apenas aos médicos e hospitais. Como
exemplo, um anúncio em um jornal de domingo lidos (The Times, Londres)
clamava: "Toshiba decidiu projetar um equipamento diagnóstico que seria
absolutamente seguro ... O nome: Ultra-sonografia. A organização dos
consumidores na Grã-Bretanha apresentou uma queixa ao Advertising Standards
Authority que a Toshiba estava fazendo uma afirmação falsa, ea denúncia foi
confirmada. Em muitos países, a aplicação comercial do ultrassom durante a
gravidez é generalizada, oferecendo "baby look" e "ultra-diversão", a fim de
"cumprir o seu bebê" com fotografias e vídeos caseiros."

A medida em que os médicos, no entanto, seguiram tal conselho
cientificamente injustificado, e até que ponto esta tecnologia proliferou,
podem ser ilustrados por dados recentes de três países. Na França, em um
ano, três milhões de exames de ultra-som foram realizadas em 700.000
mulheres grávidas --- uma média de mais de quatro ecografias por gravidez.
Esses exames custaram aos contribuintes franceses mais do que todos os
outros procedimentos terapêuticos e diagnósticos feitos nestas mulheres
grávidas. Na Austrália, onde o serviço de saúde paga por quatro exames de
rotina, nos últimos anos um faturamento de ultra-sonografia obstétrica foi
de US $ 60 milhões de dólares australianos. Um editorial de 1993, E.U.A.
Hoje faz a seguinte afirmação: "O primeiro retrato bebê --- um
ultrassonograma $ 200 no útero --- é uma adição agradável a qualquer álbum
de família. Mas são ultrassonogramas medicamente valem 1 bilhão de saúde
escassos da nação cuidados de dólares? Essa é a pergunta levantada por um
estudo americano divulgado nesta semana. Constatou-se a ultra-sonografias
que os médicos rotineiramente para mulheres grávidas saudáveis não fazem
qualquer diferença para a saúde de seus bebês ".

Depois de uma tecnologia já amplamente difundidos na prática clínica, o
passo seguinte é para formuladores de políticas de saúde para aceitá-lo como
tratamento padrão financiados pelo setor de saúde oficial. Vários países
europeus têm agora a política oficial para um ou mais ultrassons rotineiros
durante a gravidez. Por exemplo, em 1980, as Diretrizes Maternidade Cuidados
na Alemanha Ocidental declarou o direito de cada mulher grávida a ser
oferecido pelo menos duas ecografias durante a gravidez .. Áustria seguiu
rapidamente o termo, aprovando duas ecografias de rotina. Os dados
científicos justificam o uso tão difundido e grande costa do ultrassom?

Quando o ultra-som é útil?
Ao avaliar a eficácia da ultra-sonografia na gravidez, é essencial fazer a
distinção entre seu uso seletivo para indicações específicas e seu uso
rotineiro como um procedimento de triagem. Essencialmente, ultra-sonografia
revelou valioso em um punhado de situações específicas em que o diagnóstico
"permanece incerto após o histórico clínico foi verificado e o exame físico
foi executado". No entanto, considerando-se os benefícios superam os custos
da utilização do ultra-som de rotina, a investigação médica sistemática não
tem suporte ao uso rotineiro.

Uma das justificativas mais comuns dadas hoje por ultra-som de rotina para
detectar a digitalização retardo de crescimento intra-uterino (RCIU). Muitos
clínicos insistem que o ultrassom é o melhor método para a identificação
desta condição. Em 1986, uma revisão profissional de 83 artigos científicos
sobre ultrassom mostrou que "para a detecção de retardo de crescimento
intra-uterino, ultra-sonografia deve ser realizada somente em uma população
de alto risco". Em outras palavras, nas mãos de uma parteira ou médico
experiente sentindo o abdômen de uma mulher grávida são tão precisos como a
máquina de ultra-som para detectar o RCIU. A mesma conclusão foi alcançada
por um estudo realizado na Suécia, comparando a medição repetida do tamanho
do útero por uma parteira com repetidas medidas ultra-sônicas do tamanho da
cabeça do feto em 581 gravidezes. O relatório conclui: "Medidas do tamanho
do útero são mais eficazes do que as medidas de ultra-sons para o
diagnóstico pré-natal do retardo de crescimento intra-uterino".

Se os médicos continuarem a tentar detectar RCIU com ultrassom, o resultado
será elevado as taxas de falso-positivos. Estudos mostram que mesmo sob
condições ideais, como não existem na maioria das configurações, é provável
que mais de metade do tempo de um teste de triagem positivo RCIU
ultra-sonografia é devolvido, o teste é falso, e que a gravidez é de fato
normal. As implicações disto são grandes para a geração de ansiedade na
mulher, a probabilidade de novas intervenções desnecessárias.

Há um outro problema no exame para o RCIU. Um dos princípios básicos de
rastreio é a tela apenas para doenças para as quais você pode fazer algo.
Actualmente, não existe tratamento para RCIU, nenhuma maneira de atrasar ou
parar o processo de crescimento demasiado lento do feto e devolvê-lo ao
normal. Por isso, é difícil ver como triagem para RCIU poderia ser esperado
para melhorar o resultado da gravidez.

Ficamos com a conclusão de que, com RCIU, nós só podemos evitar uma pequena
quantidade de através de intervenções sociais (programas de nutrição e de
abuso de drogas), são muito imprecisos no diagnóstico, e não têm tratamento
para ele. Se este é o estado actual da arte, não há justificação para os
médicos ultra-sonografia de rotina durante a gravidez para a gestão do RCIU.
Seu uso deve ser limitado a investigação sobre RCIU.

Mais uma vez é interessante olhar para o que aconteceu com a questão da
segurança de raios-X durante a gravidez. Os raios X foram utilizados em
mulheres grávidas por quase 50 anos e considerada segura. Em 1937, um
livro-texto padrão em atendimento pré-natal, afirmou: "Tem sido
freqüentemente perguntado se existe algum perigo para a vida da criança, a
passagem de raios-X através dele, pode-se dizer de uma vez não há nenhum
caso o exame é realizada por um radiologista competente ". Uma edição
posterior do mesmo livro texto indicava: "Sabe-se agora que o uso irrestrito
de raios-X no feto causou o câncer infantil". Essa história ilustra o perigo
de assumir a segurança. A este respeito, uma declaração de um livro de 1978
é relevante: "Uma das grandes virtudes do ultrassom diagnóstico tem sido sua
aparente segurança. Nos níveis atuais de energia, ultrassom diagnóstico
parece não ter efeitos prejudiciais ... todas as evidências disponíveis
sugerem que é uma modalidade muito segura ".

Esse ultra-som durante a gravidez não pode ser simplesmente assumido ser
inofensivo, é sugerido por bons trabalhos científicos na Noruega.
Seguindo-se em crianças na idade de oito ou nove nascidos de mães que tinham
tomado parte em dois estudos controlados de ultra-som de rotina na gravidez,
eles foram capazes de mostrar que a ultra-sonografia de rotina foi associada
com um sintoma de possíveis problemas neurológicos.

No que diz respeito à busca ativa de segurança, um editorial no Lancet, um
jornal médico britânico, diz: "Não há ensaios controlados randomizados de
tamanho adequado para avaliar se há efeitos adversos sobre o crescimento e
desenvolvimento da criança exposta in utero a ultra-som. Na verdade, os
estudos necessários para verificar a segurança nunca pode ser feito, devido
à falta de interesse em tal pesquisa".

A questão da segurança se torna mais complicada pelo problema das condições
de exposição. Claramente, qualquer Bio-efeitos que podem ocorrer como
resultado de ultra-som vai depender da dose do ultrassom recebido pelo feto
ou da mulher. Mas não existem normas nacionais ou internacionais para as
características produção de equipamentos de ultra-som. O resultado é
chocante a situação descrita em um comentário no British Journal of
Obstetrics and Gynaecology, em que as máquinas de ultra-som em uso em
mulheres grávidas variam na potência de saída de extremamente alta a
extremamente baixa, todas com efeito equivalente. O comentário diz: "Se as
máquinas com menor poder têm demonstrado ser adequadas ao diagnóstico, como
se pode, eventualmente, justificar expondo o paciente a uma dose 5.000 vezes
maior?". Vai ao ponto de incitar diretrizes do governo na SAÍDA dos
equipamentos de ultra-som e de legislação que obrigue os fabricantes de
equipamento a indicarem as características de saída. Tanto quanto se sabe,
isso não tenha ainda sido feito em qualquer país.

A segurança também é claramente relacionada à habilidade do operador de
ultra-som. Actualmente, não existe uma formação conhecida ou certificação
médica para os usuários de aparelhos de ultra-som em qualquer país. Em
outras palavras, a máquina de nascimento não tem teste de habilitação para
seus motoristas.

Olhando para o futuro: ultra-som do futuro
Embora o ultra-som é caro, a rotina de digitalização é de utilidade duvidosa
e o procedimento ainda não foi provado ser seguro, esta tecnologia é
amplamente utilizada, e seu uso tem crescido rapidamente e sem controle. No
entanto, a política de saúde é lento para se desenvolver. Nenhum país é
conhecido por ter desenvolvido políticas em relação às normas para as
máquinas, nem para a formação e certificação dos operadores. Alguns países
industrializados começam a responder aos dados que mostram a falta de
eficácia para a rotina de verificação de todas as mulheres grávidas. Nos
Estados Unidos, por exemplo, uma conferência de consenso sobre a
ultra-sonografia no diagnóstico da gravidez, concluiu que "os dados sobre a
eficácia clínica ea segurança não permitem a recomendação para a triagem de
rotina, neste momento, existe uma necessidade de multidisciplinar clínicos
randomizados e controlados por um avaliação adequada ".

Dinamarca, Suécia e Reino Unido fizeram declarações semelhantes contra os
exames de rotina. A Organização Mundial de Saúde (OMS), em uma tentativa de
estimular os governos a desenvolver políticas sobre esta questão, publicou a
seguinte declaração:

"A Organização Mundial da Saúde salienta que as tecnologias de saúde devem
ser cuidadosamente avaliados antes da sua utilização generalizada. Rastreio
ultra-som durante a gravidez está agora em uso difundido sem avaliação
suficiente. Pesquisas têm demonstrado a sua eficácia para determinadas
complicações da gravidez, mas o material publicado não justifica o uso
rotineiro da ultra-sonografia em mulheres grávidas. Existe informação
insuficiente no que respeita à segurança da utilização do ultra-som durante
a gravidez. Não existe ainda nenhum estudo abrangente mulitdisciplinary do
uso do ultrassom durante a gravidez, incluindo: eficácia clínica, efeitos
psicológicos, considerações éticas , implicações legais, relação
custo-benefício e segurança.

A OMS endossa fortemente o princípio de escolha informada no que diz
respeito ao uso da tecnologia. Fornecedores de cuidados de saúde têm a
responsabilidade moral: totalmente de informar o público sobre o que é
conhecido e não sabe sobre a ultra-sonografia durante a gravidez, e de
informar inteiramente cada mulher antes a um exame de ultra-som quanto à
indicação clínica de ultra-som, a sua desejada para o benefício, seus riscos
potenciais e as alternativas disponíveis, caso existam. "

Esta declaração, infelizmente, é tão relevante hoje. Durante os anos 1980 e
início de 1990, um número de nós estavam levantando questões sobre a
eficácia ea segurança do ultrassom fetal. A nossa voz de cautela, no
entanto, foi como um grito no deserto, como a tecnologia proliferou. Então,
durante o curso de um mês no final de 1993, dois trabalhos científicos
marcantes foram publicados.

O primeiro trabalho, um experimento randômico sobre a eficácia do exame
rotineiro por ultrassom, estudou o resultado de mais de 15.000 mulheres
grávidas que receberam ou dois exames de rotina em 15 a 22 semanas e 31 a 35
semanas, ou foram digitalizados somente por indicações médicas . Os
resultados mostraram que o número médio de ultra-sonografias no grupo de
ultra-som foi de 2,2 e no grupo controle (por indicação somente) era 0,6. A
taxa de desfecho adverso (morte fetal, morte neonatal, morbidade neonatal),
bem como a taxa de parto prematuro e distribuição de peso ao nascer, foi a
mesma para ambos os grupos. Além disso, nas palavras do autor: "A detecção
ultra-sônica de anormalidades congênitas não tem efeito sobre os resultados
perinatais. Finalmente temos um ensaio clínico randomizado de tamanho
suficiente para concluir que não há valor a varredura de rotina durante a
gravidez.

O segundo trabalho marcante, também um ensaio clínico randomizado, olhou
para a segurança dos exames de ultra-som repetido pré-natal. Embora o
objectivo inicial do estudo foi esperemos que para demonstrar a segurança do
ultrassom repetida, os resultados foram o oposto. De 2.834 gestantes, 1.415
fizeram os exames de ultra-som em 18,24, 28, 34 e 38 semanas de gestação
(grupo intensivo), enquanto os outros 1.419 receberam um único ultrassom na
18 semana (grupo regular). A única diferença entre os dois grupos foi
significativamente maior (um terço a mais) retardo de crescimento
intra-uterino no grupo intensivo. Este achado importante e sério levou os
autores a afirmar: "Parece prudente limitar exames de ultra-sonografia do
feto aos casos em que a informação é provável que seja de importância
clínica". Ironicamente, é provável que agora ultra-som pode levar à condição
de CIUR, que tem há muito tempo reivindicado ser eficaz na detecção.

Apesar de agora temos dados científicos suficientes para poder dizer que a
ultra-sonografia de rotina pré-natal de varredura não tem eficácia e pode
muito bem ter riscos, seria ingênuo pensar que o uso rotineiro não
continuará.

Infelizmente, os médicos não são adequadamente treinados nos princípios do
método científico. Vai ser uma luta para fechar a lacuna entre estes dados
científicos novos e prática clínica.

Notas
A, Oakley, The Captured Womb (Oxford, Inglaterra: Blackwell Publishing,
1984).
B. Beech and J. Robinson, "ultra-som? Unsound?" Associação para a Melhoria
da Maternidade Services Journal 5 (1993), pp. 3-26.
J. Newnham, em uma correspondência pessoal (1992).
"Diagnosstic Ultrasound in Pregnancy," Lancet (28 Jul 1984), pp. 201-202.
J. Neilson and A. Grant, Ultrassom in Pregnancy, "in I. Chalmers, M. Enkin,
e M. Kerse, eds. Effectice Cuidados na gravidez e parto (Oxford, Inglaterra:
Oxford University Press, 1991), p. 435.
Ibid., P.424.
J. Cnattingius, "Screening for Intrauterine Growth Retardation" Tese
(Doutorado., Universidade de Uppsala, Suécia, 1984).
R. Salmond, "The Uses and Values of Radiology in Obstetrics," in F. Browne,
ed., Pré-natal e pós-natal Care, 2nd ed. (Londres: J. & A. Churchill, 1937).

J. Chassar Moir, "The Uses and Values of Radiology in Obstetrics," in F.
Browne, ed., Cuidados pré e pós-natal 9 ed. (Londres: J. & A, Churchill,
1960).
S. Hassani, ultra-sonografia em Ginecologia e Obstetrícia (Nova York:
Springer Verlag, 1978).
K. Salveson, L. Vatten, S. Eiknes, K. Hughdahl, e L. Bakketeig,
"Ultra-sonografia de rotina no útero e lateralidade posteriores e
desenvolvimento neurológico", British Medical Journal 307 (1993), pp.
159-169.
Ver Nota 4. p.202.
"Diagnostic Ultrasound Imaging in Pregnancy," Consensus Development
Conference Statement 5, no. 1 (Washington, DC: National Institute of Health,
1984).
Ver Nota 4.
"Diagnostic Ultrasound in Pregnancy: WHO View on Routine Screening," Lancet
2 (1984), p. 361.
Consulte a Nota 2.
Ewigman B. G., J. P. Crane, D. Frederick, F.D. Frigoletto, ML LeFevre, RP
Bain, D. McNellis, e grupo de estudo RADIUS, "Effect of Prenatal Ultrasound
Screening on Perinatal Outcome", New England Journal of Medicine 329, no.12
(1993), pp. 821-827.
J. Newnham, SF Evans, CA Michael, Stanley FJ, e LI Landau, "Efeitos do
ultra-som freqüentes durante a gravidez: a randomised controlled trial", The
Lancet 342 (1993), pp. 887-891.
Ibid., P.890.
Para mais informações sobre ultra-som e assuntos relacionados, consulte os
seguintes artigos em edições anteriores do Mothering: "Diagnostic
Ultrasound", não. 19, p. 57; "O ultra-som", não. 24, p. 27; "como o som é
ultra-som?" não. 34, p. 73, "The Trouble with ultra-som" não ". 57, p. 73.

Marsden Wagner completou sua formação médica na Universidade da Califórnia.
Após a formação da especialidade e prática como pediatra e neonatalogist,
ele completou mais dois anos de estudos de pós-graduação em UGLA na ciência
da medicina e saúde pública antes de embarcar em uma carreira como um
epidemiologista perinatal nos Estados Unidos e Dinamarca. Durante 15 anos, o
instituto responsável Saúde Materno-Infantil para o escritório europeu da
OMS (representando 32 países), ele tem trabalhado incansavelmente para
promover o cuidado de maternidade segura e eficaz em países
industrializados. Ele continua a viver na Dinamarca, onde ele atua como
consultor para a OMS, UNICEF, governos e organizações não-governamentais.

Extraído e adaptado de Pursuing the Birth Machine: The Search for
Appropriate Birth Technology, autor de 1994 pelo Marsden Wagner, publicado
pela ACE Graphics.

Texto traduzido do inglês extraido do link
http://www.birthinternational.com/articles/wagner02.html