quarta-feira, 29 de agosto de 2012

Sobre Streptococcus agalactiae

Estreptococos do grupo B (EGB) na gestação - Que bicho é esse?
Group B streptococci (GBS), Streptococcus agalactiae ou Estrepto B.
Colonização da vagina e/ou reto: 15 a 40% (média 30%) das gestantes
são portadoras.
O trato gastrintestinal é reservatório natural do EGB, que pode
colonizar de forma transitória, crônica ou intermitente a vagina e/ou
o reto.
A identificação do EGB na urina é preditiva da intensidade da
colonização.
EGB não é DST!
Nas gestantes portadoras estima-se que em 40% a 70% (média 50%) das
vezes o feto pode acabar sendo também colonizado (antes ou depois do
parto), sem que isso represente necessariamente infecção/doença.
A contaminação pode ser intra-uterina (via ascendente a partir da
vagina colonizada), pela aspiração de líquido amniótico contaminado
ou durante a passagem pelo canal de parto (esta última forma leva
geralmente a colonização cutânea ou da mucosa).
Amamentação NÃO transmite EGB!
Como o EGB pode atravessar as membranas ovulares íntegras, a
colonização por este agente não é indicação para a operação
cesariana, que não deve ser encarada como alternativa à prevenção
através de antibiótico, apesar de não estar descrita a transmissão
deste agente durante a cirurgia.
Quais os problemas que o EGB pode causar?
Na mãe: infecção urinária (cistite, pielonefrite) e uterina
(corioamnionite, endometrite) infecção pós-parto de feridas (abdome
ou períneo), sepse, meningite.
No bebê: há dois tipos de infecção neonatal por EGB, a precoce e a
tardia. A precoce (80% dos casos) acontece na primeira semana de
vida, usualmente nas primeiras 6 - 12 horas, e frequentemente está
associada com complicações maternas obstétricas predisponentes, pois
está diretamente relacionada à ascensão do patógeno da vagina e colo
uterino de mulheres colonizadas. Caracteriza-se por sepse,
desconforto respiratório, apnéia, pneumonia e, menos frequentemente,
meningite. A tardia acontece entre 7 e 90 dias do parto, sendo que
cerca de 50% é de origem hospitalar; também podem adquirir na
comunidade e de mães colonizadas. A meningite ocorre em 1/3 dos
casos, comparada a 5% na doença precoce. Ainda pode ocorrer celulite,
osteomielite, artrite séptica. Seqüelas em longo prazo de ambas as
doenças inclui: deficiência visual ou auditiva, dificuldades de
aprendizado ou retardo mental grave.
O uso intravenoso (IV) de antibiótico (penicilina) é a intervenção
profilática (preventiva) recomendada.
O uso via oral (VO) de antibiótico para "descolonizar" a gestante não
foi bem sucedido.
De acordo com dados do sistema Active Bacterial Core surveillance
(ABCs), analisados pelo Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) para avaliar o impacto dos guidelines (diretrizes) para triagem
e profilaxia do EGB, houve uma queda de incidência de infecção
neonatal precoce por EGB de 65% de 1993 a 1998 (primeira diretriz
datada de 1996), seguido por um platô entre 1999 e 2001, e depois uma
queda de 31% de 2000/2001 a 2004 (revisão das diretrizes de 2002).
Revisão sistemática de 2007 (Cochrane Library), incluindo 5 estudos,
avaliou que a antibioticoprofilaxia intraparto reduziu as taxas de
colonização por EGB e de infecção neonatal precoce, porém não teve
impacto sobre a mortalidade neonatal.
Revisão sistemática de 2007 (Cochrane Library), incluindo 5 estudos
(2190 RNs pré-termo e termo), avaliou que o uso de solução de
clorexidina para desinfecção vaginal durante o TP resultou em redução
significativa da colonização vaginal por EGB, porém não teve impacto
sobre as taxas de infecção neonatal e mortalidade, sendo seu uso,
portanto, não recomendado.
Revisão sistemática de 2007 (Cochrane Library), incluindo 3 estudos
(3012 participantes), concluiu que o uso de solução de clorexidina
para desinfecção vaginal durante o TP não preveniu infecções materna
e neonatal (excluindo o EGB e o HIV).
Profilaxia em quem?
A primeira estratégia proposta e adotada internacionalmente foi o uso
de fatores de risco (presença de pelo menos um) para classificar o
caso: parto pré-termo (< 37 semanas), mesmo com bolsa íntegra, febre
inexplicável durante o trabalho de parto (TP), bolsa rota por mais de
18 horas antes do parto, antecedente de bebê anterior acometido por
EGB e infecção urinária por EGB na gestação atual.
Em 1996, o CDC propunha o uso de duas estratégias: fatores de risco
no TP (descritos acima) ou triagem pré-natal (cultura positiva para
EGB em material colhido de intróito vaginal e retal entre 35 e 37
semanas de gestação).
Na publicação de 2002, o CDC decidiu pela exclusão da primeira
estratégia (fatores de risco no TP), pois metade dos casos de sepse
precoce ocorria sem fatores de risco e se conseguia melhor adesão à
profilaxia pelos profissionais quando o resultado da cultura era
disponível.
Outro argumento para a exclusão da primeira estratégia foi o de
reduzir o uso de antibiótico desnecessário em mulheres não
colonizadas (pensando no risco de anafilaxia e no desenvolvimento de
bactérias resistentes à penicilina), o que na prática não acontece.
Observou-se que as diferentes estratégias não diferiram quanto ao
percentual estimado de uso do antibiótico intraparto.
*anafilaxia. (cs) [De an(a)- + -filax- + -ia1.] Substantivo feminino
1.Imun. Reação imunológica que ocorre em indivíduo sensibilizado por
exposição a antígeno específico, e que resulta, clinicamente, em
urticária, prurido, angioedema, colapso vascular, estado de choque e
disfunção respiratória freqüente e, eventualmente, letal.
No Brasil não há muito consenso sobre o tema, sendo que no Projeto
Diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB) de 2003, sugere-se a
realização de cultura no terceiro trimestre se houver fatores de
risco, proposta diferente das que constam na literatura
internacional. Problemas: custo da triagem pré-natal com culturas na
rede pública de assistência; preparo dos laboratórios nacionais
públicos ou privados para atender à demanda; padronização adequada
dos sítios de coleta; normatização das características do meio de
cultura.
A revisão do Guia para Prevenção de Infecção Neonatal por EGB de
2002 (Prevention of Perinatal Group B Streptococcus Disease - Revised
Guidelines from CDC) elaborou recomendações baseadas na metodologia
da Medicina Baseada em Evidências (MBE):
a) A equipe multiprofissional que atende a gestante e o recém-nascido
deve adotar estratégias para prevenção de infecção pelo EGB baseadas
na pesquisa de gestantes colonizadas. A indicação de
antibioticoprofilaxia baseada no risco não é mais uma alternativa
aceitável, exceto nas circunstâncias em que os resultados das
culturas não estão disponíveis durante o parto (AII - Intensamente
recomendado: há forte evidência de sua eficácia e benefício clínico /
Ensaio clínico sem randomização, estudo de coorte ou caso controle,
resultado importante de estudo não controlado ou evidência a partir
de experimentos laboratoriais);
b) Realizar coleta retal e vaginal de todas as gestantes entre a 35ª
e 37ª semana de gestação (AII);
c) Realizar antibioticoprofilaxia intraparto no momento da ruptura
das membranas em todas as gestantes portadoras de EGB. A colonização
em gestação anterior não é indicação para antibioticoprofilaxia nas
gestações posteriores, exceto se a colonização persistir (AII);
d) Indicar a antibioticoprofilaxia quando o EGB for identificado na
urina da gestante, não sendo necessária a realização da pesquisa de
portadoras nestes casos. As infecções do trato urinário, sintomáticas
ou assintomáticas, por EGB devem ser tratadas durante a gestação
(BII - Genericamente recomendado: evidência forte ou moderada, mas o
benefício clínico é apenas limitado / Ensaio clínico sem
randomização, estudo de coorte ou caso controle, resultado importante
de estudo não controlado ou evidência a partir de experimentos
laboratoriais);
e) Indicar profilaxia para gestantes que já tiveram recém-nascido com
infecção neonatal por EGB, não sendo necessária a pesquisa de
colonização na gestação atual (BII);
f) Indicar profilaxia quando não se conhecer no momento do parto se a
gestante é ou não portadora do EGB e apresentar um dos seguintes
fatores de risco: idade gestacional inferior a 37 semanas, ruptura de
membranas igual ou superior a 18 horas ou temperatura acima de 38ºC.
A presença destes fatores de risco em gestantes que comprovadamente
não estejam colonizadas por este agente não é indicação de profilaxia
(AII);
g) Indicar a profilaxia em casos de TP ou ruptura de membranas antes
da 37ª semana de gestação. Realizar coleta retal e vaginal antes do
início da profilaxia, suspendendo-a nos casos que a cultura for
negativa (CIII - Opcional: evidências insuficientes de sua eficácia
ou não supera suas possíveis desvantagens / Opinião de especialistas,
estudos descritivos ou recomendações de guias);
h) Coletar material com técnica adequada por coleta da vagina
inferior e do esfíncter anal, evitando a utilização de espéculo, pois
este dificulta o acesso à região da vagina a ser examinada. A taxa de
detecção do EGB pode aumentar de 22 para 27% com a coleta de ambos os
locais, do que apenas a coleta vaginal isolada. Pode-se usar um mesmo
swab para fazer a coleta vaginal seguida da anal ou pode-se usar dois
swabs separados, inoculando-os num mesmo meio de cultura (Isto porque
o sítio de isolamento - vaginal ou anal - não é importante para o
manejo clínico). Encaminhar o material em meio de transporte sem
nutrientes, identificando-o adequadamente e se a paciente tem alergia
à penicilina, para ser realizado o teste de sensibilidade à
clindamicina e à eritromicina. Inocular o material em meios
específicos de cultura e em Agar sangue. O laboratório deve informar
os resultados ao profissional de saúde que, alertando a gestante,
deve indicar antibiótico apenas no período intraparto (AII);
i) Não realizar rotineiramente a profilaxia em gestantes colonizadas
de baixo risco submetidas à cesariana antes da ruptura de membranas
(CII - Opcional: evidências insuficientes de sua eficácia ou não
supera suas possíveis desvantagens / Ensaio clínico sem randomização,
estudo de coorte ou caso controle, resultado importante de estudo não
controlado ou evidência a partir de experimentos laboratoriais);
j) Prescrever, na profilaxia intraparto, penicilina G 5 milhões de
unidades como dose de ataque e 2,5 milhões de unidades a cada 4 horas
até o parto. Como alternativa, pode ser empregada ampicilina 2g na
dose de ataque e 1g a cada 4 horas até o parto (AI - Intensamente
recomendado: há forte evidência de sua eficácia e benefício clínico /
Estudo randomizado, controlado, rigorosamente desenhado, reproduzido
por mais de um investigador independente);
k) Pesquisar durante o pré-natal alergia à penicilina e determinar se
a paciente é de alto risco para anafilaxia (reação de
hipersensibilidade imediata, angioedema ou urticária) e asma.
Prescrever cefazolina 2g como dose de ataque e 1g a cada 8 horas até
o parto para as pacientes de baixo risco para anafilaxia. Para
gestantes de alto risco para anafilaxia realizar o teste de
sensibilidade antibiótica do estreptococo à clindamicina e à
eritromicina. Caso a cepa seja sensível, utilizar clindamicina 900mg
IV a cada 8 horas até o parto ou eritromicina 500mg IV a cada 6 horas
até o parto (BIII - Genericamente recomendado: evidência forte ou
moderada, mas o benefício clínico é apenas limitado / Opinião de
especialistas, estudos descritivos ou recomendações de guias);
l) Prescrever vancomicina 1g a cada 12 horas até o parto, caso a cepa
seja resistente ou a suscetibilidade desconhecida à eritromicina ou
clindamicina e haja alto risco de anafilaxia ao uso de penicilina e
derivados (CIII);
m) Não prescrever rotineiramente antibioticoprofilaxia para o recém-
nascido quando for usado antibiótico para colonização por EGB durante
o parto (revisões sistemáticas recentes apóiam essa recomendação).
Entretanto, se o recém-nascido apresentar sinais suspeitos de
infecção, deve ser realizado o tratamento (CIII).

Chances de uma gestante de baixo risco colonizada por EGB:
1/200 (0,5%) de bebê com infecção por EGB se não receber antibiótico
1/400 (0,25%) de bebê com infecção por EGB se receber antibiótico
6/100 (6%) de óbito entre os bebês que desenvolvem infecção por EGB
6% de 0,5% significa dizer que 3/10000 (0,03%) de bebês nascidos de
mães EGB positivas que não receberam antibióticos morrerão da infecção
1/10000 (0,01%) de reação alérgica grave à penicilina (anafilaxia) -
que se não tratada, significa óbito para mãe e bebê
1/10 (10%) de reação alérgica leve à penicilina
Desta maneira, o CDC estima que "salvamos" 2/10000 (0,02%) de bebês
administrando antibiótico durante o TP
Nestes cálculos não se pensa na porcentagem de bebês que pode morrer
em decorrência de cepas de bactérias resistentes aos antibióticos, o
que pode acontecer com freqüência cada vez maior pelo uso excessivo
de profilaxia por antibióticos.

Questões para reflexão / discussão:
A cultura negativa para EGB não garante um bebê saudável. Uma mulher
pode ter a cultura negativa em uma semana, e positivar na semana
seguinte (sem contar com a possibilidade de falso-negativo!). Então,
mesmo com a cultura, não dá para saber definitivamente quais mulheres
estarão colonizadas pelo EGB no momento do parto. O CDC alerta quanto
ao fato de que a cultura realizada até 4 semanas antes do parto tem
maior sensibilidade para identificar a colonização materna no momento
do nascimento, e caso o parto não ocorra neste período, a cultura
deve ser repetida.
A antibioticoprofilaxia na mãe pode favorecer queda da imunidade em
curto prazo e alergias no bebê a médio/longo prazo?
Existem tratamentos alternativos ao antibiótico, como alho,
echinacea, própolis, golden seal, prata coloidal, vitamina C, zinco,
bioflavonóides. Qual a efetividade e segurança?
Custos da triagem com cultura em massa na rede pública.
Possibilidade de surgimento de cepas de EGB resistentes à penicilina
com o uso excessivo da antibioticoprofilaxia, e suas repercussões.
Vacinas para EGB estão em fase I e II de ensaios clínicos -
esse "bombardeio" sobre essas questões do EGB não poderia estar
relacionado com estratégia de marketing da indústria farmacêutica?
Controvérsia de conduta entre EUA e Reino Unido (e Europa de maneira
geral): os EUA adotam as diretrizes do CDC de 2002 (triagem pré-natal
com cultura); e no Reino Unido, seguindo as diretrizes do Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) de 2003, não se
adota triagem antenatal de rotina (baseado em cultura ou fatores de
risco), porém se admite antibioticoprofilaxia diante da presença de
fatores de risco (pelo menos 2), incluindo cultura "incidental"
positiva de vagina ou urina, e presença de infecção neonatal por EGB
na gestação anterior.
Canadá segue as diretrizes sugeridas em 2001 pelo Canadian Task Force
on Preventative Health Care: triagem bacteriológica antenatal de
rotina, e antibioticoprofilaxia para as portadoras do EGB que também
apresentem um fator de risco clínico (com essa recomendação houve
redução de 51% da taxa de infecção neonatal precoce por EGB).
Por que a falta de consenso? Qual a conduta mais sensata?
Muitas parteiras/obstetrizes fora do Brasil descrevem que estão
substituindo o antibiótico IV pelo oral com sucesso (apesar de não
ser recomendado por nenhuma organização médica, pela baixa
efetividade). E elas estão fazendo isso por uma série de
justificativas: dose excessiva pela via IV; o antibiótico IV pode
dificultar que a mulher fique de pé, caminhe e mantenha um parto
realmente ativo; e as portadoras do EGB, principalmente as
multíparas, podem não receber uma dose "cheia" do antibiótico no
momento do parto se não forem logo ao hospital ou se o parto for
muito rápido. As parteiras questionam e discutem que o real motivo da
não recomendação de antibiótico oral pelas organizações médicas não é
a baixa efetividade, e sim o poder da tutela médica à medida que ao
insistirem na profilaxia IV, os médicos têm o controle do processo
natural do parto, e o guardam como evento estritamente hospitalar.

Histórico: anos 1970
Baker CJ, Barrett FF, Gordon RC, Yow MD. Suppurative meningitis due
to streptococci of Lancefield group B: a study of 33 infants. J
Pediatr. 1973;82:724-729.

Importância: é a mais importante causa infecciosa de morbidade e
mortalidade neonatal.

Mortalidade neonatal:
1970s - >50%
1980s - 15% - 25%
1990s - <10% (incidência de 1,8 - 4/1000 nascidos vivos)
Schuchat A. Group B Streptococcus. Lancet. 1999;353:51-56.
1990s - <5% (incidência de 0,14 - 1,3/1000 nascidos vivos)
Centers for Disease Control and Prevention. Decreasing incidence of
perinatal group B streptococcal disease -- United States, 1993-1995.
MMWR. 1997;46:473-477.
Factor SH, Whitney CG, Zywicki SS, Schuchat A. Effects of hospital
policies based on 1996 group B streptococcal disease consensus
guidelines. Obstet Gynecol. 2000;95:377-382.
Brozanski BS, Jones JG, Krohn MA, Sweet RL. Effect of a screening-
based prevention policy on prevalence of early-onset group B
streptococcal sepsis. Obstet Gynecol. 2000;95:496-501.
Factor SH, Levine OS, Nassar A, et al. Impact of a risk-based
prevention policy on neonatal group B streptococcal disease. Am J
Obstet Gynecol. 1998;179:1568-1571.

Prevalência de colonização em várias populações: <5% a >40%
Schuchat A, Wenger JD. Epidemiology of group B streptococcal disease:
risk factors, prevention strategies, and vaccine development.
Epidemiol Rev. 1994;16:374-402.

Fatores que elevam a probabilidade do desenvolvimento de sintomas em
mães: importante colonização do trato urinário, ruptura das membranas
>6 h, monitorização interna >12 h e >6 toques vaginais intraparto.
Yancey MK, Duff P, Clark P, et al. Peripartum infection associated
with vaginal group B streptococcal colonization. Obstet Gynecol.
1994;84: 816-819.

Fatores de risco para o desenvolvimento da doença em neonatos: baixa
concentração sérica materna de anticorpos contra os antígenos
capsulares do EGB e diabetes materno.
ACOG Technical Bulletin Number 170 -- July 1992. Group B
streptococcal infections in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet.
1993;42:55-59.

artigo de Dr. Jorge Kuhn

8 comentários:

  1. "Como o EGB pode atravessar as membranas ovulares íntegras, a colonização por este agente *não é indicação para a operação cesariana*, que não deve ser encarada como alternativa à prevenção através de antibiótico, apesar de não estar descrita a transmissão deste agente durante a cirurgia." - *Gratos por esta valiosa informação!

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  2. E se apresentar em mulheres idosas e sexualmente inativas??
    O que se diz???

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    1. Strepto nao é dst nao tem nada a ver com idade ou vida sexual, não provoca problema ou doença na mulher. Em momentos diferentes de coleta o resultado pode ser positivo ou negativo. Tanto que o exame tem validade de aprox 4 semanas (por isso costuma ser feito por volta da 35a. semana de gestação)o resultado pode mudar depois desse periodo

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  3. Strepto nao é dst nao tem nada a ver com kdade ou vida sexual

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  4. e em mulheres jovens, não gestantes, o que pode causar?

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  5. Daniela, veja a resposta acima. Não causa nada, não é dst. nem causa infecção a mulher. Essas bacterias vem e vão da flora.

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  6. Li, achei esse que esse artigo esclarecce um pouco o assunto. Bj

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