Conjuntivite química em neonatos

http://www.cvs.saude.sp.gov.br/at_07_04.asp

*07/07/2004

Alerta Terapêutico CVS 07

**Conjuntivite química em neonatos

*

*COMUNICADO
**SETOR DE FARMACOVIGILÂNCIA
ALERTA TERAPÊUTICO - 07/04*

*Conjuntivite química em neonatos

Os dados:*

*Em junho de 2003, durante o processo periódico de revisão das fichas de
notificação de suspeitas de reações adversas a medicamentos enviadas ao
Setor de Farmacovigilância do Centro de Vigilância Sanitária do Estado
de São Paulo - SFV-CVS-SP, evidenciou-se um elevado número de
conjuntivites químicas associadas ao uso do nitrato de prata,
inicialmente provenientes de um único serviço. Após descartar a hipótese
de queixa técnica ou de administraçãoinadequada, esse achado foi
comunicado aos demais hospitais participantes do Programa de
Farmacovigilância Hospitalar do SFV-CVS-SP a fim de estimular a
notificação de casos semelhantes a partir de outros serviços, com o
duplo objetivo de identificar características comuns nos casos de
conjuntivite neonatal, e de promover uma discussão sobre o uso
profilático do nitrato de prata.*

*A revisão das fichas de notificação de eventos adversos feita pelo
SFV-CVS-SP incluiu todas as notificações recebidas entre 01/03/2003 até
31/03/04, período do estudo.*

*No período de estudo (13 meses) o SFV-CVS-SP recebeu um total de 4,552
notificações de suspeitas de reações adversas a medicamentos
provenientes de profissionais da saúde que atuam nos hospitais
participantes do Programa, sendo 622 notificações (13.7%) relativas a
conjuntivite química (CjQ) após administração de nitrato de prata como
profilaxia de conjuntivite infecciosa.*

**

*As primeiras 33 notificações vieram entre março e maio de 2003. A
Tabela 1 mostra a distribuição temporal dessas notificações; um evidente
aumento do número de notificações de CjQ ocorreu após outubro de 2003
(504 das 622 notificações). Isso não significa um incremento dos casos
de CjQ, mas sim uma maior atenção prestada a um problema já existente no
Brasil e bem conhecido.*

**

*Tabela 1. - Distribuição temporal das notificações hospitalares de
suspeitas de reações adversas a medicamentos recebidas no SFV-CVS-SP.*

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/*Mês - Conjuntivite Química (n) - Total (%) - Notificações Hospitalares
(n - %)*/

*Março 2003 - 9 - 1.4 - 108 - 2.4
Abril 2003 - 17 - 2.7 - 231 - 5.1
Maio 2003 - 7 - 1.1 - 219 - 4.8
Junho 2003 - 16 - 2.6 - 278 - 6.1
Julho 2003 - 16 - 2.6 - 410 - 9.0
Agosto 2003 - 23 - 3.7 - 368 - 8.1
Setembro 2003 - 30 - 4.8 - 458 - 10.1
Outubro 2003 - 53 - 8.5 - 558 - 12.2
Novembro 2003 - 91 - 14.6 - 486 - 10.6
Dezembro 2003 - 106 - 17.0 - 454 - 10.0
Janeiro 2004 - 68 - 10.9 - 294 - 6.5
Fevereiro 2004 - 81 - 13.1 - 322 - 7.1
Março 2004 - 105 - 17.0 - 366 - 8.0
Total - 622 - 100.0 - 4552 - 100.0*

*A análise das notificações de CjQ evidencia que do total de 622
relatos, 51,9% eramde crianças do sexo masculino, e 43,1%, do sexo
feminino; em 31 casos (5.0%) a notificação não informava o sexo do
paciente. A distribuição da idade dos casos notificados mostra que em
367 (59,0%) pacientes o diagnóstico foi feito com um dia de vida e em
119 (19,1%) casos, com dois dias de vida. Em 57 (9,2%) neonatos o
diagnóstico foi feito antes das 24 horas pós-parto, e em 20 (3,2%)
pacientes o diagnóstico foi feito entre 3 e 5 dias pós-parto. Em 59
(9,5%) relatos não havia informação sobre a idade do paciente no momento
do diagnóstico da CjQ.*

*A maioria das notificações descreveu apenas uma única reação adversa
ocular, "conjuntivite química" (536 notificações, ou seja, 86,2%). As
outras 86 notificações relataram 117 reações adversas oculares: secreção
ocular (76 notificações), edema ocular ou de pálpebras (29 notificações)
e hiperemia ocular (12 notificações).*

*A revisão da literatura científica*

*O nitrato de prata solução ocular 1% para profilaxia de conjuntivite
neonatal aparece na última revisãoda Lista Modelo de Medicamentos
Essenciais da Organização Mundial da Saúde (2003)(1), acompanhado da
observação que a manutenção deste medicamento na Lista será revista em
próxima reunião do Comitê de Especialistas, uma vez que tanto sua
eficácia como sua segurança têm sido questionadas.*

*O obstetra alemão Carl Siegmund Franz Credé introduziu a técnica de
limpar os olhos dos recém-nascidos com uma solução de nitrato de prata
em 1881(2). Desde então a assim chamada profilaxia de Credé reduziu de
modo espetacular a prevalência da oftalmia neonatal, uma doença
infecciosa ocular do recém-nascido que leva à cegueira, transmitida pela
mãe à criança durante o parto. É amplamente reconhecido que a profilaxia
de Credé evitou cegueira e distúrbios visuais em todo o mundo ao longo
do século XX (3).*

**

*Na época de Credé, o mais importante agente causador da oftalmia
neonatal (ON) era a Neisseria gonorrheae. Hoje, porém, o mais importante
patógeno sexualmente transmitido é provavelmente a Chlamydia
trachomatis. O risco de cegueira após infecção gonocócica é elevado, e
aquele após infecção por clamídia é baixo. A incidência mundial de ON
não é conhecida (4-5), e a prevalência de infecções sexualmente
transmissíveis difere muito de estudo para estudo. No Brasil há alguns
estudos sobre o tema abordando populações selecionadas. Por exemplo, em
área rural do estado de Alagoas foi registrada a prevalência de 6% de
infecção simultaneamente por N. gonorrhoea e C. trachomatis na população
feminina (6). Cifras mais elevadas foram registradas em populações mais
selecionadas como ocorreu em Manaus, onde entre 121 mulheres que
procuraram atendimento por DST registrou-se prevalência de 21% de
infecção por C. trachomatis (7). Em outro estudo realizado entre 200
mulheres que procuraram uma unidade para atendimento de HIV na região
central da cidade do Rio de Janeiro, a prevalência de infecção por
clamídia foi 8% e a de gonorréia foi de 9,5% (8). Em Campinas entre 407
mulheres atendidas em uma clínica de planejamento familiar foi observada
uma prevalência de 7% de infecções por clamídia (9). Uma revisão
publicada recentemente incluindo 16 estudos brasileiros, a prevalência
de Chlamydia variou de 0,6% a 20,2% (10). Embora variável, a prevalência
de infecção desses patógenos não é desprezível.*

**

*Estado atual do conhecimento da relação entre oftalmia neonatal (ON) e
flora vaginal*

*Uma resolução da 56ª Assembléia Mundial da Saúde realizada em 2003
definiu que os Países Membros deveriam se comprometer a apoiar a
Iniciativa Global para Eliminação da Cegueira Evitável lançando a nível
nacional o plano Visão2020: o direito à visão (11). Estima-se que a ON
provoque anualmente cegueira em mais de 10,000 recém-nascidos ao redor
do mundo (12).*

**

*Poucos estudos brasileiros abordaram a ON. Um deles foi realizado em
Pernambuco, acompanhando de modo prospectivo 3.280 neonatos de três
maternidades públicas, registrando uma incidência de 3% de conjuntivite
infecciosa (13). Este estudo mostrou também que cerca de 15% das mães
apresentaram vulvovaginite ou infecção de trato urinário durante a
gravidez, sem dar informação sobre o patógeno envolvido (13). Outro
trabalho avaliou retrospectivamente 20 recém-nascidos admitidos em uma
unidade de tratamento intensivo de um hospital público de São Paulo com
diagnóstico de conjuntivite e/ ou pneumonia por Chlamydia trachomatis;
os autores identificaram conjuntivite em 17 dos 20 pacientes, sendo que
12 pacientes tinham associação de pneumonia e conjuntivite (14). Os
dados levaram os autores a discutir as lacunas no conhecimento da
eficácia da profilaxia com o nitrato de prata tópico ou com a eritromicina.*

*Agentes profiláticos*

*Com relação à profilaxia da ON, embora a recomendação de Credé de
instilar no saco conjuntival uma gota de nitrato de prata 1% continue a
ser amplamente seguida, alguns prós e contras têm surgido e outros
agentes têm sido propostos. Um dos principais argumentos contra a
técnica é a ocorrência de CjQ, uma reação adversa freqüente e na maioria
dos casos leve, embora formas mais graves possam ocorrer em até 20% dos
casos (15). Há trabalhos clássicos comparando a incidência de
conjuntivite com e sem a profilaxia com nitrato de prata, publicados
antes de 1980 (16,17).*

*A pomada de tetraciclina 1% mostrou-se igualmente eficaz na prevenção
da ON associada tanto com infecção gonocócica como por clamídia, quando
comparada ao nitrato de prata. Outra opção de tratamento foi avaliada
recentemente em um ensaio cego aleatório comparando solução de povidona
2,5% com solução de nitrato de prata 1% e pomada de eritromicina 0.5%.
Os resultados mostraram que além de a povidona produzir menor freqüência
de efeitos adversos oculares que o nitrato de prata, os pacientes
tratados com povidona tiveram menor incidência de infecções por C.
trachomatis (18). Alguns autores pedem maior atenção para a aplicação de
dose única de solução de povidona 2,5%, argumentando que, quando
comparado ao nitrato de prata, esse agente é mais eficaz contra
Chlamydia, não produz CjQ, não se concentra por evaporação do solvente
como pode ocorrer em climas quentes, e é mais barato (19).*

*Propostas*

/*Objetivo*/

*1. Documentar quais são os problemas infecciosos entre as mulheres
grávidas no Estado (ou seja: é muito freqüente a Chlamydia?).*

*2. Documentar qual é o uso real do nitrato de prata nos hospitais e
berçários do Estado (Quantos usam? Quantos não usam mais? Quantos têm
problemas?).*

*3. Avaliação da possibilidade de uso de alternativas que tem evidência
de eficácia, especificamente povidona 2,5%, que não tenham um perfil de
reações adversas desfavoráveis e com um custo adequado.*

*Referências*

*[1] WHO Model List... **http://mednet3.who.int/eml/eml_intro.asp*
*[2] Credé CSF. Die Verhütung der Augenentzündung der Neugeborenen. Arch
Gynakol 1881;18:367-70. (German original facsimile and English
translation reprinted in: /Bulletin of the World Health Organization
/2001;79:264-6.)
[3] Schaller UC, Klauss V. Is Credé's prophylaxis for ophthalmia
neonatorum still valid? /Bulletin of the World Health Organization
/2001; 79:262-266.
[4] Anonymous. The resolution of the World Health Assembly on the
elimination of avoidable blindness. /Community Eye Health /2003; 16:17.
[5] Isenberg SJ, Apt L. The ocular application of povidone-iodine.
/Community Eye Health /2003; 16:30-1.
[6] Endriss D, Ventura LM, Diniz JR, Celino AC, Toscano J. Doenças
oculares em neonatos. /Arq Bras Oftalmol /2002;65:551-5.
[7] Whitcher JP, Srinivasan M, Upadhyay MP. Corneal blindness: a global
perspective. /Bulletin of the World Health Organization /2001;79:214-221.
[8] Muñoz B, West SK. Blindness and visual impairment in the Americas
and the Caribbean. /Br J Opthalmol /2002;86:498-504.
[9] de Lima V, Torres AM, Gazzaneo F, et. al. Sexually transmitted
infections in female population in rural north-east Brazil: prevalence,
morbidity and risk factors. /Tropical Medicine and International Health
/2003; 8:595-603.
[10] Santos C, Teixeira F, Vicente A, Astolfi-Filho S. Detection od
Chlamydia trachomatis in endocervical smears of sexually active women in
Manaus, Brazil, by PCR. /Brazilian Journal of Infectious Diseases
/2003;7:91-5.
[11] Cook RL, May S, Harrisson LH, et al. High prevalence of sexually
transmitted diseases in young women seeking HIV testing in Rio de
Janeiro, Brazil. /Sexually Transmitted Diseases /2004;31:67-72.
[12] Teles E, Hardy E, Oliveira UM, Elias CJ, Faúndes A. Reassessing
Risk Assessment: limits to predicting reproductive tract infection in
new contraceptive users. /International Family Planning Perspectives
/1997;23:179.182.
[13] Miranda AE, Gadelha AMJ, Passos MRL. Impacto da infecção pela
Chlamydia trachomatis na saúde reprodutiva. /J Bras Doenças Sex Transm
/2003;15:53-8.
[14] Vaz FAC, Ceccon MEJ, Diniz EMA. Infecção por Chlamydia trachomatis
no período neonatal: aspectos clínicos e laboratoriais. Experiência de
uma década: 1987-1998. /Rev Ass Med Brasil /1999;45:303-11.
[15] Anonymous. Micromedex.
[16] Nishida H, Risemberg HM. Silver nitrate ophtalmic solution and
chemical conjunctivitis. /Pediatrics/ 1975;56:368-73.
[17] Hackenberger F. xxx. In Meylers 13th edition. 778-9
[18] Isenberg SJ, Apt L, Wood M. A controlled trial of povidone-iodine
as prophylaxis against opthalmia neonatorum. /N Engl Med J/ 1995;332:562-6.
[19] Foster A, Klauss V. Opthalmia neonatorum in developing countries.
/N Engl J Med /1995;332:600-01.

O relato / notificação de eventos adversos é confidencial e não poderá
resultar em ação legal contra o profissional de saúde que o fez. Na
dúvida se a manifestação clínica é ou não um evento adverso, **Notifique!
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**

*Retificações
Do D.O. de 25-3-2004
Onde se lê: /Extrato do 4º Termo Aditivo, /leia-se:**/ Extrato do 5º
Termo Aditivo
/Do D.O. de 30-5-2002
Onde se lê: /Jumac/, leia-se: /Jumaq/

Fonte: /Diário Oficial do Estado; Poder Executivo, São Paulo, SP, nº
126, 6 jul. 2004. Seção 1, p. 20-1/*